Ethiek in de praktijk: het moreel beraad

Er zijn allerlei soorten vragen over e-health. ’Hoe kunnen we e-health voor iedereen toegankelijk maken?’ is een voorbeeld van een praktische vraag. Het antwoord op zo’n vraag biedt vaak een of meer concrete oplossingen. Ethische vragen zijn een ander soort vragen. Ze zijn niet primair gericht op een oplossing, of om bepaalde feiten te weten te komen, maar focussen in de eerste plaats op het goede. Bijvoorbeeld: ’Doen we er goed aan om alle patiëntencategorieën door middel van e-health zo veel mogelijk eigen regie te geven?’

Soms zijn ethische vragen echte dilemma’s: ‘Moeten we onze opdrachtgever vertellen dat deze nieuwe app een probleempje heeft? Of zullen we het maar laten, omdat we anders mogelijk onze deadline niet halen, en de kans dat het aan het licht komt toch maar klein is?’

Of een ethische vraag nu meer beschouwend van aard is, of zo nijpend, dat je erover blijft piekeren: moreel beraad is een manier om er uit te komen.

Moreel beraad is een gesprek op basis van een ethische kwestie. Doel is om zicht te krijgen op het goede, dat in de kwestie in het geding is. Dat kan helpen bij het vinden van een uitweg uit het probleem. Maar je kunt ook een moreel beraad houden om samen een standpunt te bepalen over een bepaald moreel geladen onderwerp.

Moreel beraad doe je in een groepje. De casusinbrenger legt de kwestie aan de deelnemers van het beraad voor. Er is een gespreksleider. Ongeveer 8 personen nemen aan het gesprek deel.

Vaak menen we wel te weten wat ‘het goede’ is. We hebben onze mening al klaar en willen snel een oplossing. Daarom ontstaat er gemakkelijk discussie. Ieder graaft zich dan in zijn eigen standpunt in. Een discussie wil je gewoon winnen. Je hebt immers gelijk. Toch?

Moreel beraad is echter geen discussie, maar een dialoog. Je gaat diepgaand met elkaar in gesprek. Je luistert goed naar elkaar en probeert samen verder te komen.

Om de kwaliteit van het moreel beraad te waarborgen, is er een gespreksleider en werk je op basis van een methode (stappenplan). De gespreksleider neemt niet inhoudelijk deel aan het beraad. De gespreksleider ziet erop toe dat het gesprek ook echt een dialoog is en dat het niet (alleen) over praktische vragen gaat. Dat is niet altijd eenvoudig. Voor je het weet ontstaat er toch weer discussie of gaat het alleen maar over hoe je iets moet doen. Of dezelfde persoon is steeds maar aan het woord. Het vereist training om een goede gespreksleider te kunnen zijn. Trainingen worden op diverse plekken aangeboden en zijn niet alleen toegankelijk voor mensen die werken in de zorg.

Er bestaan verschillende methoden om een moreel beraad te organiseren. De meeste zijn ontwikkeld voor in de zorg. Maar dat neemt niet weg dat er methoden zijn die je prima kunt gebruiken voor ethische kwesties op het gebied van e-health. De dilemmamethode is bijvoorbeeld prima bruikbaar.

De meeste methodes bestaan grofweg uit dezelfde elementen:

• Allereerst is er een concrete probleemsituatie, met daarbij een ethische vraag.
• Vervolgens breng je zoveel mogelijk feiten bij elkaar.
• Daarna inventariseer je de morele waarden.
• Op basis daarvan kom je tot een onderbouwd antwoord. In dat antwoord is de vraag naar het goede leidend.

Dr. Angeline van Doveren is filosoof. Ze is als ethicus werkzaam in de gezondheidszorg (ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, Spaarne Gasthuis, Haarlem). Ze was gastdocent moreel beraad en morele counseling bij de Radboud Universiteit Nijmegen. Deze bijdrage schreef ze op persoonlijke titel.

Dhr. B. (81 jaar), emeritus hoogleraar, is licht dementerend en heeft depressieve klachten. Hij woont in een bungalow in de Achterhoek, waaraan hij erg gehecht is. Zijn echtgenote is drie jaar geleden overleden. Dhr. B heeft een dochter, die in het buitenland woont. Een vrijwilligster uit het dorp doet de boodschappen en verricht huishoudelijke werkzaamheden. De tuin wordt bijgehouden door een hoveniersbedrijf.

Samen met zijn dochter, die een weekje bij haar vader is, gaat dhr. B. voor controle naar de huisarts. Tijdens het consult kaart de huisarts de wenselijkheid van telezorg en domotica aan. Misschien zou gedacht kunnen worden aan een gezelschapsrobot? Dhr. B. zou dan langer in zijn eigen huis kunnen blijven wonen. Bovendien kan de huisarts dan ook op afstand een oogje in het zeil houden.

De dochter van dhr. B. ziet dat helemaal niet zitten. Zij denkt dat de contacten met de huisarts en de vrijwilligster hierdoor minder zullen worden. Ze is bang dat haar vader daardoor vereenzaamt en zijn depressiviteit zal toenemen. Een virtuele verpleegkundige of een gezelschapsrobot vindt ze hoe dan ook beneden de waardigheid van haar vader. Daar komt niets van in! Wat is zij nu helemaal voor een dokter! Dhr. B. houdt zich intussen een beetje stil. Hij weet eigenlijk niet zo goed wat hij ervan moet vinden. Een robot? Daar worden toch auto’s mee in elkaar gezet?

De huisarts is door het gesprek gaan twijfelen. Ze is eerlijk gezegd ook een beetje van slag door de houding van de dochter. Wat is in dit verband nu goede zorg? Is particuliere thuiszorg voor dhr. B. op termijn misschien toch een betere optie? Ook heeft ze niet goed hoogte kunnen krijgen van wat dhr. B. zou willen. De huisarts besluit om met haar intervisiegroepje van huisartsen in de regio een moreel beraad over deze kwestie op te zetten.

In het moreel beraad wordt eerst een tijdje gesproken over de vraag, waar het in deze casus om draait. Wat is nu precies de ethische vraag? De huisarts vindt dat de vraag, wat voor dhr. B. nu goede zorg is, beantwoord zou moeten worden: wel of geen telezorg, wel of geen gezelschapsrobot. Maar de gespreksleider lijkt niet helemaal tevreden. Wat gebeurde er nu precies in het gesprek met dhr. B. en zijn dochter?

Ze besluiten om eerst bij die situatie stil te staan. Want het gaat toch om de wens van de patiënt en diens naaste, en daar ligt nu toch allereerst een probleem. Doordat het gesprek niet zo goed verliep, weten we nog onvoldoende wat de wensen dhr. B. zelf zijn.

In het beraad komt de morele waarde ‘autonomie’ al snel aan de orde. Autonomie van de patiënt vinden we belangrijk. Over autonomie valt in deze casus van alles te zeggen. Ten eerste staat de autonomie van dhr. B. onder druk door zijn dementie. Ook de houding van de dochter, hoe goed bedoeld ook, stond in het gesprek de autonomie van dhr. B. in de weg. Maar autonomie was ook, als ideaal, voor de huisarts de drijfveer, om de inzet van telezorg en een gezelschapsrobot voor te stellen. Deze hulpmiddelen zouden dhr. B. juist een steuntje in de rug kunnen bieden. Zo kan hij toch nog op een veilige manier redelijk zelfstandig in zijn eigen huis blijven wonen, meent de huisarts.

Naast autonomie passeren nog meer waarden de revue, zoals veiligheid, betaalbaarheid van zorg, empathie, minder werkdruk voor de huisarts, en kwaliteit van leven voor dhr. B. Bij iedere waarde besteden de deelnemers aandacht aan de verschillende aspecten ervan. Wat doet een gezelschapsrobot nu precies met de kwaliteit van leven van dhr. B.? Waaruit bestaat kwaliteit van leven eigenlijk? En hoe zit het met menselijke waardigheid - dat waar de dochter van dhr. B. zich zo boos over maakte? Ook waardigheid is immers een morele waarde. Draagt een gezelschapsrobot nu wel of niet bij aan menselijke waardigheid?

Aan het einde van het moreel beraad is het advies van de groep aan de huisarts van dhr. B. om opnieuw het gesprek met hem aan te gaan, en daarbij ook zijn dochter uit de nodigen. Maar duidelijk is nu ook geworden, dat meer kennis van telezorg en robotica nodig is, om dit gesprek goed te kunnen voeren. Vooral de vraag naar de betekenis van gezelschapsrobots voor menselijke waardigheid vindt de hele intervisiegroep intrigerend. Ze besluiten om zich de komende tijd verder in dit onderwerp te verdiepen.

Wat heeft dit moreel beraad nu gebracht? Ten eerste werd duidelijk, dat de ethische vraag ergens anders bleek te liggen dan de huisarts aanvankelijk dacht. De kernvraag bleek niet de oplossingsgerichte vraag naar wel of geen telezorg en robotica te zijn. Het ging in de eerste plaats om het goede gesprek met dhr. B. en zijn dochter. Duidelijk werd, dat de huisarts meer kennis over deze materie nodig heeft, om dit gesprek goed te kunnen voeren.

Het meest waardevolle is in dit moreel beraad misschien wel, dat de huisarts hierbij het thema heeft opgepakt, dat door de dochter van dhr. B. werd aangekaart: de relatie van robotica en menselijke waardigheid. De houding van de dochter werd in de casus misschien wel als het meest lastige ervaren. Maar het punt dat zij gemaakt heeft, is nu ook een intrigerende vraag voor de huisarts geworden. En dit zou zomaar kunnen helpen om het tweede gesprek, dat de huisarts met dhr. B. en diens dochter aan wil gaan, beter te laten verlopen dat het eerste. En dat is alvast een goed begin.